Les inégalités nuisent gravement à la santé

par Marie Duru-Bellat
, le 30 juin 2008

Dans son ouvrage The Impact of Inegality, le médecin R. Wilkinson croise les apports de différentes disciplines pour démontrer que la santé et le bien-être dépendent de facteurs sociaux structurels.

Recensé : Richard G. Wilkinson, 2007, The impact of Inequality. How to Make Sick Societies Healthier, Londres, Routledge (1re ed. 2005, 372 p.).

Médecin et épidémiologiste (directeur de l’unité d’épidémiologie sociale de l’université de Nottingham), R. Wilkinson explore depuis plus de vingt-cinq ans les déterminants de la santé et plus largement du bien-être. Cette question est classiquement traitée au niveau des individus ; l’originalité de cet ouvrage est de se situer au niveau des sociétés, et plus encore de s’intéresser aux effets spécifiques des inégalités qui les caractérisent. La thèse qui y est défendue est que la santé et le bien-être, loin d’être des paramètres purement individuels, sont profondément tributaires de facteurs sociaux structurels, tels que l’ampleur des inégalités. En d’autres termes, ce médecin se fait psychologue et sociologue pour démontrer comment le social imprime sa marque sur les esprits et sur les corps.

Les inégalités économiques, personne n’en conteste l’existence dans les sociétés modernes ; elles sont souvent tolérées comme une rançon inéluctable du développement, et elles sont même souvent défendues, comme un stimulant utile et finalement pas si injuste dès lors qu’elles sont censées refléter des inégalités de mobilisation individuelle. On en finirait presque par oublier que les inégalités produisent des effets délétères dans des domaines variés de la vie sociale.

Au point de départ des analyses de R. Wilkinson [1], il y a ce constat d’un contraste de plus en plus souvent pointé entre l’enrichissement spectaculaire des sociétés et la montée de symptômes considérés comme problématiques, tant au niveau social (violence, criminalité, drogues) qu’individuels (dépression, stress). Pour le dire autrement, les indicateurs de bien-être et de santé semblent avoir radicalement décroché des indicateurs de croissance économique. Aujourd’hui, par exemple, les Grecs, dont le niveau de vie moyen est très inférieur à celui des Américains, sont néanmoins globalement en bien meilleure santé. R. Wilkinson mobilise aussi des données sur les États américains, qui révèlent de fortes corrélations positives entre inégalités économiques et homicides ou prégnance du racisme, ou encore, dans le sens inverse, sentiment de confiance ou ampleur des réseaux sociaux. Cette observation vaut au niveau des pays et à ce niveau agrégé, il s’agit bien d’un effet spécifique de l’inégalité et non d’un effet de la pauvreté, puisque les pays les plus riches, les États-Unis en tête (ou en leur sein les États les plus opulents), ne sont pas mieux portants à tous points de vue.

Cela ne veut pas dire que la pauvreté ne joue aucun rôle : au niveau de la planète, la mortalité infantile est fortement corrélée au niveau de richesse ; mais il n’en demeure pas moins que, au sein des pays « suffisamment riches » (R. Wilkinson prend de nombreux exemples sur les États d’Amérique du Nord, les divers États des USA et les provinces canadiennes), les sociétés les plus inégalitaires ont les taux de mortalité le plus élevé. Il évoque aussi certaines circonstances historiques révélatrices à cet égard. Par exemple le fait qu’au Royaume-Uni, pendant les deux dernières guerres mondiales, et alors que les inégalités de conditions étaient sensiblement réduites, on a enregistré des progrès significatifs dans la santé des civils ; ou encore cet arrêt de l’allongement de l’espérance de vie et même la dégradation à laquelle on a assisté dans les pays de l’Europe de l’Est depuis la fin des années 1960, parallèlement au développement de l’économie de marché et à l’accroissement des inégalités socio-économiques et de l’individualisme.

R. Wilkinson ne s’arrête pas à ce constat de corrélations « macro » entre inégalités et santé et plus largement bien-être, corrélations dont on connaît la fragilité tant qu’on reste au niveau de comparaisons entre pays. Il le confronte au constat de sens opposé que l’on peut faire au niveau des individus : à ce niveau, la santé et le bien-être sont fortement corrélés avec la richesse. Autrement dit, si les pays les plus riches ne sont pas toujours ceux où l’espérance de vie est la plus longue, au sein des pays, ce sont les plus riches qui vivent les plus vieux.

Il y a là un cas de divergence entre niveau pays (niveau macro) et niveau individuel (niveau micro) que l’on observe dans d’autres domaines ; un schéma de même type est observé quand on analyse les effets de l’éducation ; par exemple l’éducation accroît le civisme au niveau des individus sans qu’il y ait de relation au niveau pays entre niveau d’éducation moyen et niveau de participation civique. Ignorer ces divergences entre niveaux micro et macro, c’est tomber dans ce piège que les anglo-saxons désignent sous le vocable de cross-level fallacies consistant à passer comme si de rien n’était d’un niveau à l’autre (par exemple, estimer, comme si cela était évident, que dès lors que, au niveau individuel, on chôme d’autant moins que l’on est instruit, il suffit, au niveau macro, d’élever le niveau d’instruction de la population pour supprimer le chômage…).

Pour élucider ces décalages de prime abord mystérieux, R. Wilkinson travaille en deux temps. Tout d’abord, il analyse les conséquences des inégalités économiques sur les relations sociales, au niveau des sociétés, puis dans un second temps, il déplace le projecteur au niveau individuel, pour analyser les relations ente santé et bien-être individuels et position dans une hiérarchie de revenus. Bref, il élucide le « chaînon psychosocial » qui lie l’inégalité et la santé.

Au niveau des sociétés, R. Wilkinson, se situe dans le prolongement des analyses de Tocqueville quand, dans De la démocratie en Amérique, celui-ci soulignait la force de la vie communautaire (et du capital social), la rapportait à la relative égalité de conditions. Il montre, statistiques à l’appui, que la qualité des relations sociales (degré de confiance entre les gens, niveau d’entraide, sentiment de sécurité, crime…) est liée à l’échelle des inégalités de revenus. Quand les inégalités sont importantes, les relations sociales sont davantage affectées par des considérations de pouvoir et de position, et les interactions sont de plus en plus imprégnées de logiques de domination, de différenciation, de subordination… D’où des degrés variables de tension ou de décontraction des rapports sociaux, qui déterminent la qualité des relations sociales, qui elle-même est un déterminant crucial de la qualité de la vie et va rejaillir sur la santé.

Au niveau des individus, R. Wilkinson démontre, et c’est frappant de la part d’un médecin reconnu, que tant la santé que le bien-être psychologique sont fortement liés à l’expérience subjective des personnes. Il ne nie bien sûr pas l’impact des conditions matérielles de vie sur la santé, mais il pose que les liens de cause à effet les plus importants sont de nature psycho-sociale : les processus biologiques qui entraînent la maladie seraient eux-mêmes déclenchés (souvent, ajoute-t-il) par des sentiments et des comportements associés à la fois à la situation matérielle et plus encore à la position sociale relatives. Il insiste sur le fait que la pauvreté relative a des effets bien plus importants, dans nos sociétés riches, que la pauvreté absolue. Il fournit de nombreux exemples des conséquences, sur la santé, du fait d’occuper un poste à bas statut, par l’intermédiaire de variables psychologiques telles que le sentiment de contrôle, la dépression, le stress… S’appuyant sur ses propres travaux sur la biologie du stress, il note que la place que l’on occupe au sein de la société engendre plus ou moins de stress et d’anxiété, ce qui peut certes apparaître comme relativement trivial mais est ici strictement démontré. Un des éléments de la démonstration est fourni par la référence à des expérimentations animales. C’est ainsi qu’on a observé chez les macaques que la formation des plaques d’athérome dans les artères coronaires était nettement plus rapide chez ceux d’entre eux en position dominée, avec à la clé davantage de maladies cardiovasculaires. D’autres travaux sont mobilisés pour pointer les effets de la stigmatisation sur la santé : ainsi, les minorités ethniques américaines sont en moins bonne santé quand elles sont isolées et donc plus exposées au regard d’autrui et à la stigmatisation qui l’accompagne que lorsqu’elles vivent dans une zone où elles sont plus nombreuses, ce qui, au passage, suggère que la mixité sociale puisse avoir des effets ambivalents… R. Wilkinson évoque aussi des expérimentations classiques montrant que lors d’un contact avec une personne de statut social plus élevé que soi, de nombreuses manifestations physiologiques de tension et de stress sont couramment observées. Or le stress, d’autant plus qu’il est chronique, a des effets établis sur la santé.

Dans les sociétés riches comme la nôtre, au fur et à mesure que les préoccupations de survie matérielle s’éloignent, l’anxiété quotidienne va concerner avant tout la manière dont on pense que les autres nous voient et nous jugent. Et en la matière, les statuts sociaux relatifs sont très importants. Les personnes en situation dominée vont être obsédées par le mépris d’autrui, le manque de respect, l’affront à la dignité, le besoin de préserver une certaine estime de soi… On comprend alors que la violence soit plus répandue dans les sociétés inégales, pas tant entre riches et pauvres qu’entre les pauvres eux-mêmes, dès lors que l’inégalité et le fardeau d’un statut social bas accroît la probabilité que les personnes réagissent pour réaffirmer leur dignité et le sentiment de leur propre valeur.

R. Wilkinson souligne ainsi avec force que parce que le regard des autres est essentiel dans la manière dont nous nous percevons nous-même, les questions d’inégalités sociales affectent nos psychologies. Il rejoint ainsi les conclusions de nombreux psychologues sociaux (tels que F. Lorenzi-Cioldi [2]), qui montrent que « l’identité personnelle est l’une des expressions les plus achevées de l’appartenance à un groupe », en d’autres termes que l’ensemble de nos attitudes et comportements est profondément affecté par la manière dont nous sommes situés dans les rapports sociaux. La psychologie des individus, et aussi leur santé, sont donc indissociables de leur contexte social.

Le schéma causal défendu part donc des inégalités matérielles, inégalités qui plus est lues comme des différences de statut et de mérite, pour en décrire les retombées psychologiques – perceptions de supériorité/infériorité, compétition avec les autres, insécurité… – et in fine les incidences lourdes sur la santé.

R. Wilkinson rejoint également les analyses classiques des économistes sur le caractère relatif de la satisfaction des consommateurs, montrant combien celle-ci dépend avant tout des comparaisons que l’on fait avec les autres. Rappelons que cette influence du niveau de vie relatif a d’ailleurs été maintes fois soulignée par des auteurs aussi différents que K. Marx ou A. Smith, et repris par des économistes contemporains qui soulignent le rôle important que joue l’estimation comparative des niveaux de vie non seulement dans le désir de gagner plus et consommer plus mais aussi sur le bonheur… L’apport spécifique de R. Wilkinson est de souligner avec force qu’en accroissant les compétitions entre personnes, l’inégalité ajoute à la pression pour consommer comme moyen d’exprimer son statut. À ses yeux, cela nous condamne à une spirale sans fin de croissance économique, de destruction des ressources et de pollution. Il ne se contente pas de dire que l’inégalité est socialement corrosive, mais il soutient qu’elle nous empêche de résoudre les problèmes des sociétés modernes, en particulier qu’elle constitue l’obstacle le plus significatif à un niveau d’activité économique soutenable.

On jugera peut-être fort classiques, voire triviales, les analyses présentées par R. Wilkinson, et il est vrai qu’elles s’inscrivent dans des débats contemporains lancés il y a plus de trente ans par certains économistes. C’est ainsi que dès 1974, l’économiste américain R. Easterlin (et ceci a donné naissance au paradoxe qui porte son nom), avait démontré qu’à partir d’un certain seuil de revenus, la satisfaction individuelle n’augmente plus. L’OCDE elle-même, organisation toute vouée au culte de la croissance, n’exclut pas, pour la première fois en 2006, qu’ « un surcroît de PIB par habitant, à partir d’un niveau déjà élevé, ait un effet décroissant sur le bien-être ». Ce scepticisme est à la base de tentatives a priori prometteuses pour mieux appréhender le bien-être des populations, en intégrant des paramètres tels que la qualité de l’environnement social… La santé, à cet égard, apparaît comme une dimension essentielle de la qualité de la vie, intéressante aussi dans sa dimension en grande partie non relative. Elle est d’ailleurs prise en compte, du moins avec cet indicateur grossier qu’est l’espérance de vie, dans les nouveaux indicateurs de bien-être [3].

Pourtant, même si personne n’ignore le caractère non soutenable d’une croissance économique telle qu’évaluée d’après les indicateurs actuels et le piège que constitue cette course au bonheur aiguillonnée par des normes comparatives sans cesse tirées vers le haut, la croissance reste l’étendard des politiques de tous bords, et les tenants de la décroissance apparaissent comme de doux rêveurs… comme les « écolos » d’il y a trente ans.

[1] Sur ce thème, R. Wilkinson a déjà réalisé plusieurs publications, notamment en 1996, Unhealthy societies : the afflictions of inequality, Londres : Routledge, et, en 2000, Mind the gap : Hierarchies, Health and Evolution, Londres, Weidenfeld et Nicolson. Seul ce dernier ouvrage a été traduit en français aux éditions Cassini sous le titre : L’inégalité nuit gravement à la santé (2002)  ; ce petit livre constitue un bon résumé des travaux de R. Wilkinson pour le lecteur non anglophone.

[2] Voir notamment l’ouvrage Individus dominants, groupes dominés, Grenoble : PUG, 2002.

[3] Une présentation de ces indicateurs et synthèse récente des débats sur ces questions sont proposées dans le numéro 2.923 de «  Problèmes économiques  » (janvier 2008) : Le bonheur expliqué par les économistes.