Le lobby des labos

par Sébastien Dalgalarrondo
, le 19 septembre 2016

Qu’est-ce qui définit la valeur d’un médicament ? À partir d’une ethnographie de l’industrie pharmaceutique, Q. Ravelli montre l’omniprésence des industriels, de la formation au cabinet des médecins, et les logiques commerciales qui sous-tendent les usages médicaux.

Recensé : Quentin Ravelli, La stratégie de la bactérie, Paris, Seuil, 2015, 368 p., 23,50€.

C’est au plus près des acteurs et de leurs pratiques que le sociologue Quentin Ravelli est allé chercher le matériau constitutif de cette analyse critique de l’industrie pharmaceutique et du marché du médicament. Écrit dans un style immersif, cet ouvrage issu de son travail de thèse propose au lecteur de suivre la vie commerciale et scientifique d’un antibiotique largement prescrit en France, la Pyostacine, propriété du laboratoire Sanofi.

Pour comprendre le fonctionnement de cet acteur industriel, l’auteur propose de l’observer au quotidien, en situation de travail, dans l’exercice de ses routines argumentatives et organisationnelles, loin des récents scandales qui ont affecté la profession. L’antibiotique analysé n’a ainsi rien de commun avec la carrière du Mediator ou du Vioxx, et l’enjeu industriel analysé relève bien de la routine : repositionner la Pyostacine, majoritairement prescrite en dermatologie, dans le domaine des infections respiratoires. Dans cette perspective, l’auteur nous montre comment l’industriel s’appuie notamment sur le phénomène croissant des résistances aux antibiotiques pour légitimer ce « tournant respiratoire » dans la carrière commerciale de cet antibiotique.

Une biographie marchande

À la question structurante de ce livre : comment créer de la valeur d’usage, l’auteur répond par une description particulièrement fine des modes de production des argumentaires commerciaux et des relations de pouvoir à l’œuvre dans ce secteur saturé de conflit d’intérêts. Sous la plume de Q. Ravelli, le matériau sociologique devient matière et le style déployé facilite, que le lecteur soit expert ou profane, l’immersion au sein de cette industrie de la santé. Le lecteur a ainsi l’occasion de rentrer dans les usines, de patienter dans les salles d’attente en compagnie d’une visiteuse médicale, d’observer les échanges codés entre celle-ci et son client, de découvrir l’organisation des conférences médicales et la mise en scène du marketing scientifique, de saisir le fonctionnement de ces acteurs industriels par une analyse de l’architecture du siège social et de la localisation des différents services en son sein.

Il découvre comment des industriels en concurrence s’associent pour surveiller les prescriptions de chaque médecin : « J’ai compris que j’étais fliquée, qu’on savait exactement ce que je prescrivais (...). J’étais naïve, moi, je ne savais pas. [Un jour], une visiteuse médicale m’a dit : “Vous ne prescrivez pas beaucoup !”, Je me suis demandé : “Comment peut-elle savoir cela ?” » (p. 78). Autre exemple révélateur de la richesse de ce livre, la description de l’organisation par le laboratoire Sanofi des concours blancs de l’internat de médecin, en collaboration étroite avec les doyens d’Universités, qui permet d’apprécier, sous un angle original, l’étendue et la diversité des stratégies d’influence à l’œuvre dans ce secteur. Un dispositif qui « permet de repérer les futurs médecins influents avant même qu’ils ne se révèlent à eux-mêmes » (p. 126).

L’auteur propose une « biographie sociale de la marchandise » construite à l’intersection de l’anthropologie culturelle de James Frazer et Bronislaw Malinowski, de l’économie politique de Adam Smith et de Karl Marx, de la sociologie du travail de Michael Burawoy et de la sociologie des sciences de Bruno Latour. L’ambition affichée est de saisir par une « étude de cas élargie » de grands bouleversements sociopolitiques : les « mutations d’un secteur économique, révélatrices des évolutions du capitalisme contemporain » (p. 17). La justification de ce cadrage théorique et la discussion des auteurs à laquelle elle donne lieu nous renseignent sur la dimension politique de ce travail.

L’ambition est bien celle d’une critique du capitalisme contemporain par l’analyse d’un de ses représentants les plus puissants et visibles dans l’espace public : l’industrie pharmaceutique. La possibilité donnée par Sanofi à un étudiant en doctorat de sociologie de travailler en son sein pendant plusieurs mois (sous le statut de stagiaire), dans différents services (marketing, production), d’effectuer des dizaines d’entretiens, d’utiliser des documents internes, montre que ce secteur réputé opaque et secret se laisse observer de l’intérieur, sous certaines conditions. Nous regrettons sur ce dernier point que l’auteur ne donne pas plus d’informations, à la manière des anthropologues auxquels il se réfère, sur les conditions de son acceptation au sein de cette entreprise et surtout sur l’évolution de ces relations après la publication de la thèse et d’éventuelles restitutions orales auprès des acteurs observés.

La présentation de ce travail réflexif aurait pu permettre à l’auteur de mieux préciser son rapport à l’objet, ses modalités d’engagement dans la recherche ainsi que les limites méthodologiques de ce dispositif d’observation participante. L’intérêt de ce travail empirique tient, au delà de sa grande qualité analytique, à ce que l’auteur a pu observer une phase très particulière de l’histoire de ce laboratoire et plus généralement de l’industrie pharmaceutique. Il nous montre ainsi comment deux phénomènes congruents, le ralentissement brutal de l’innovation dans ce secteur et la multiplication des crises sanitaires et des procès, obligent les industriels à réorganiser la production, à redéployer leurs stratégies de recherche, de commercialisation et d’influence. Dans cette perspective, une question aurait mérité d’être débattue : en quoi cette publication participe-t-elle de la stratégie de transparence dans laquelle cet industriel, et les autres, sont actuellement engagés ?

Une industrie sans garde-fous

Nous l’avons déjà suggéré, le style de cet ouvrage est original. L’ambition est de toute évidence de s’adresser, aussi, à un public de non-spécialistes. Le découpage du livre en trois grandes parties intitulées respectivement, Vendre, Produire, Chercher, facilite grandement la lecture et la compréhension d’un texte parfois dense. Ce travail de vulgarisation dans un domaine très technique et encore très méconnu ne se fait pas au détriment de la logique de la preuve. L’ouvrage est en effet extrêmement rigoureux et apporte à la communauté scientifique une biographie marchande et par extension, une fresque industrielle susceptible d’intéresser autant les sociologues du travail que ceux de la santé.

Il nous semble toutefois que ce découpage, sans doute guidé par des exigences éditoriales, en obligeant l’auteur à traiter la question de la commercialisation des médicaments séparément de celle de la recherche, ne facilite pas l’explicitation de la notion de Marketing scientifique (Gaudillière & Thoms, 2015). L’auteur est ainsi victime de ce que l’on pourrait appeler un relativisme d’exposition lorsqu’il privilégie dans son exposé la dimension commerciale de la biographie de ce médicament aux dépens d’une description plus systématique de l’ancrage scientifique de ces discours commerciaux. La comparaison suivante entre le marché du vin et du médicament en est un bon exemple : « Malgré un régime de singularisation plus scientifique pour le marché des vins et spiritueux, le marché du médicament partage avec lui une même incertitude de la qualité » (p. 62). La lecture de la première partie, Vendre, laisse ainsi au lecteur l’impression d’une malléabilité extrême des données issues de la recherche clinique, qu’il suffirait d’interpréter, comme on interprète un texte classique, pour identifier une nouvelle indication et donc un nouveau marché. Ce jeu autour des mots et des statistiques participe à l’évolution des indications thérapeutiques du médicament étudié, mais il aurait été souhaitable d’expliciter plus clairement les conditions de possibilité de ces interprétations en analysant plus précisément l’amont : la recherche clinique médicamenteuse et son financement.

La troisième partie, intitulée Chercher – au delà des conflits d’intérêts, corrige en partie cet effet d’exposition en proposant notamment une ethnographie très éclairante de l’organisation des conférences médicales et du jeu de masques auquel se livrent cliniciens et laboratoires pour rendre acceptable l’omniprésence de ces derniers dans ces manifestations scientifiques. Il aurait été sans doute souhaitable d’aller plus loin dans cette partie afin de mieux expliciter les conditions dans lesquelles les données cliniques sur les médicaments sont produites, en mettant mieux en évidence les effets d’un financement massif de la recherche clinique médicamenteuse par l’industrie pharmaceutique. Cette économie spécifique de la recherche clinique subordonne de fait le questionnement scientifique aux logiques commerciales des laboratoires et procure aux industriels la maîtrise quasi totale de l’agenda scientifique sur leurs molécules (Dalgalarrondo, 2004). C’est ici aussi que, pour reprendre les termes de l’auteur, « la valeur d’usage des nouveaux antibiotiques » est « soumise aux exigences économiques de leur valeur d’échange » (p. 19). Ainsi, même s’il est parfaitement légitime et intéressant de mettre l’accent sur l’analyse du « geste commercial » comme source créatrice de valeur, une présentation plus approfondie du fonctionnement de la recherche clinique, des conditions d’élaboration des protocoles d’essais (choix du comparateur, de la durée, du profil des patients, etc.), de la dynamique d’appariement entre cliniciens hospitaliers et industriels, du contenu des échanges entre ces deux types d’acteurs aurait permis de mieux saisir la stratégie commerciale mise en œuvre par le laboratoire Sanofi. On peut également regretter que l’histoire de l’évolution des recommandations issues des sociétés savantes, ou des agences publiques (HAS, ANSM) en faveur de ce « tournant respiratoire » de la Pyostacine ne soit pas plus précise. L’analyse du parcours professionnel des médecins siégeant dans ces lieux d’expertise et de leurs liens avec le laboratoire Sanofi aurait sans doute permis de nourrir la réflexion sur les conflits d’intérêts.

L’industrie pharmaceutique fait l’objet d’une attention accrue de la part des sciences sociales ces dernières années. L’ouvrage de Q. Ravelli est une contribution importante à la compréhension du système de commercialisation des médicaments et révèle, à sa mesure, les mutations majeures à l’œuvre au sein de ce secteur. En soulignant les risques inhérents à cette quête de parts de marché libérée de tout impératif de santé publique, Q. Ravelli rappelle fort justement aux lecteurs que les médicaments sont aussi des marchandises potentiellement « monstrueuses » vendues par des industriels.

La qualité ethnographique de ce travail permet d’approcher au plus près de la capacité d’influence des laboratoires pharmaceutiques, souvent dénoncée, mais rarement l’objet d’observations directes. L’exposition de la diversité des stratégies mises en œuvre est nourrie par un sens aigu de l’auteur pour les détails révélateurs. Les conclusions sont fermes et critiques : les risques de capture des instances réglementaires, des communautés scientifiques ainsi que la domination politique, scientifique et culturelle qu’exerce cet acteur puissant sont clairement énoncés. Le constat est d’autant plus intéressant qu’il est fait dans un domaine majeur pour la santé publique : l’antibiothérapie. La question des bactéries résistantes bénéficie désormais d’une mise en perspective sociologique serrée, dans laquelle la logique commerciale de l’industrie pharmaceutique et ses effets néfastes sur la santé publique sont parfaitement documentés.